姑息治疗应贯穿于癌症治疗的全过程

　　日前，中国人民大学的程教授送了我一本日本畅销书：《癌症，别急着开刀》。程教授送我此书并非无故，因为他本人10个多月前被确诊患了非小细胞肺癌，脑部有转移灶。但他坚信癌症只是慢性病，故脑部做了放疗后，肺部并未做放化疗及手术等创伤性治疗，一直以中医药为主，已近一年，活得有滋有味。会照开，研究照做，博士照带。显然受益于此，他把台湾学界朋友送他的这本书，第一时间转送给我。
　　书的作者是位日本医师，长期从事癌症放疗工作。他的观点是他30多年临床经验的总结，基本点我是赞同的——别急着开刀。这本身就是个临床决策问题。
　　其实，国际一些权威专业机构也不断得出类似结论。2002年，国际抗癌联盟组织全球知名肿瘤专家编撰了《临床肿瘤学手册》，在《肺及胸膜肿瘤》章节里就提醒临床医生：“在开胸前如果仔细估计一下病变的范围，就会发现2/3以上的肺癌病人在确诊时已经失去手术指标！”
　　推而广之，化疗、放疗也一样。据笔者所知，从上世纪90年代中期开始，不断有理性的声音在国际肿瘤专业会议上呼吁：行化疗、放疗之前要审慎，要细作评估，并非整齐划一地必用；同时使用时更须强调适度，避免不当或过度。
　　因此，我们认为，讨论肿瘤临床决策问题，关键是创伤性治疗手段的使用问题。而这一问题的最核心之处，已不是对以往过度运用的反思与批判，也不是这类方法要不要适度，因为这些都已有世界性共识了。问题之核心已转化为如何以病人的长期利益为重，对这些创伤性治疗手段因“人”制宜地选择——先决定用还是不用？其次是“度”的把握。
　　在“癌症是可防可控的慢性病”的新共识下，才能理性探讨决策命题
　　上世纪60年代以后，由于抗生素的发明及推广和多数国家相对的长期和平环境，炎症等作为人类第一杀手退位了，心脑血管病、肿瘤、代谢性疾病等与感染关系不密切，却与人类生活方式休戚相关的疾病登上了疾病谱与死亡谱前列。临床研究对象的突然变更，使得人们一时无法适应，特别是癌症这类来势凶险的疾病。
　　从心理学角度看，面对新的大难题，人们第一时间通常只会沿袭或移植以往成功的模式加以应对。而当时人们在抗击疾病领域最为成功、也最引以为自豪的莫过于“发明抗生素→杀死致病菌→攻克炎症”这一模式了（这一成功的治病模式又与美国占主导的“新教”征服文化之精髓高度吻合）。因此，移植此模式，寻找杀癌药或消灭癌组织的手段与方法，自然成了人们对付肿瘤的不二法门。
　　然而，其结果路人皆知。一是疗效不佳，5年生存率徘徊在30%～40%；二是病人要承受巨大的身心痛苦。显然，此思路有点问题！故上世纪80年代起，肿瘤学界便重视对癌症本质的分析探讨，以求达成共识；并出现了对癌症治疗现状的反思与批评，特别是建立在大样本调查或循证医学基础上的、对创伤性治疗手段的评估与质疑。
　　民间对这些批判声更是不绝于耳。社会对于肿瘤治疗界的极度不满，多少与过度治疗泛滥有关。
　　直到2006年，人们探索了20多年后形成的、被WHO等机构所认可的关于癌症的新共识（肿瘤多数情况下只是一类与冠心病、糖尿病相似的可防可控的慢性病）应运而生，广为传播。在这种背景下，肿瘤的临床决策与治疗问题再一次被尖锐地提了出来。也只有在这一共识之下，我们才能更理性地探讨该命题。
　　姑息治疗思想应贯穿于治疗全过程   
　　近年来，国内外关于癌症只是一类慢性病的新共识，显然比以往关于癌症的各类认识都更接近于癌症的本质特点。这也可以用来解释许多临床现象。包括我们临床所积累的数以千百计的、以温和治疗方法带瘤“准健康”地生存了5年、10年以上的情况。其中，还有相当一部分是胰腺癌、小细胞肺癌、印戒细胞癌及肉瘤等难治性的肿瘤患者。
　　有一个事例也值得一提：美国2008年总统候选人之一约翰·爱德华兹(J. Edwards)是个肠癌患者，他的夫人伊丽莎白多年前即患乳腺癌，已肝转移多年。夫妇俩都参加了年初的党内激烈的提名选战。美国选民非常坦然地面对这对癌症夫妇。因为，多数美国人已对癌症“若无其事”。
　　鉴于种种临床事实和已有的研究结论，我们明确主张：肿瘤治疗，过去希冀借创伤性手段为主，第一时间彻底杀灭（同时也往往是过度治疗）癌组织的决策思想不足取；即便是晚期，企图像押赌注一样，借最后一次化疗、介入等来力挽狂澜亦常常并无实际意义及价值。相反，多数情况下，特别是对中老年患者，目标追求上既考虑短期最佳疗效，更追求长期稳定以及生存质量的良好；治疗方法上讲究合理、适度与综合；更多地应推崇“维持治疗”思路，即姑息治疗应贯穿于肿瘤治疗的全过程。
　　　　　　　　（中华医学会心身医学分会主任委员、上海中医药大学教授 何裕民）