高血压药物如何选择

　　初期治疗为祛除不良习惯
　　一般而言，在初发阶段的高血压，尚没有出现靶器官受损时，医生往往会让患者改变不良的生活习惯，同时观察血压波动的情况。高血压病人应该学会使用水银柱血压计自己测量血压。建议每天测量血压时间相对固定，以晨起、午休后、晚上睡前测量为好。此时多是安静状态，基本排除了运动和情绪对血压的影响，测得的数值比较可靠。
　　一旦确诊患了高血压病，就要在医生的指导下认真用药物控制。大部分病人能够达到满意的治疗效果，即保持血压在90～140mmHg/60～90mmHg之间。对年纪较大的病人和合并有脑血管病的病人，降压的目标可适当放宽至150/90mmHg。而年纪较轻的病人和合并有糖尿病的病人，降压的目标应适当严格，以120/80mmHg为宜。对具体的病人要根据年龄，代谢情况，合并症等因素综合考虑。
　　年龄、病情等都是考虑因素
　　选用何种药物治疗高血压，应由医生根据患者病情及治疗反应进行综合考虑，并在治疗实践中逐步找到个体化的最佳方案。医生在评估高血压病人状况时会根据血压异常升高的程度分为三级，并结合患者总的心血管危险因素及合并的靶器官损害情况把患者分为低、中、高和极高危险组。所谓心血管危险因素，通常包括二类。一类是不可避免的因素如年龄、性别、遗传等；还有一类是通过努力可以避免的危险因素，如吸烟、饮酒、生活和饮食习惯、工作压力等等。此外，在发现高血压的当时是否已经存在有靶器官损害等等均是医生在选择药物时要考虑的，进而对各级各组病人的治疗用药有所不同。
　　选药依据合并症及副作用
　　高血压用药的基本原则首先是能够控制病人的高血压，使其降至正常范围；同时，还要考虑纠正危险因素、减少靶器官损害、逆转已有的形态和功能的异常。例如对老年人单纯收缩期高血压宜选用长效的二氢吡啶类的钙通道阻滞剂和利尿剂；对合并有糖尿病，蛋白尿，轻、中度肾功能的患者宜选用血管紧张素转换酶抑制剂；对合并有心力衰竭的患者宜选用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂；对合并有冠心病的病人宜选用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
　　目前治疗高血压的主流药物有六大类。它们分别是利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、α1受体阻滞剂。还有其他一些中枢交感神经抑制剂如可乐定，周围交感神经抑制剂如胍乙啶，直接血管扩张剂如肼苯哒嗪，因为副作用较多已经很少使用。还有一些中草药也有温和的降压作用，但有关药物的代谢及靶器官保护作用不确定，同时本身也有一定副作用，所以一般不被选择。
　　了解药物禁忌及不良反应
　　此外，还要注意有些用药的禁忌。如对合并有支气管哮喘、抑郁症、糖尿病的患者，不宜使用β受体阻滞剂；痛风患者不宜使用利尿剂；合并有心脏起搏传导障碍者不宜使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂。妊娠期高血压有可能危害到母婴安全，治疗还要包括心理疏导、饮食调节、补充微量元素和维生素并加强监护。轻中度的妊娠期高血压可以使用二氢吡啶类的钙通道阻滞剂；重度的妊娠期高血压应使用镁制剂或硝酸甘油控制血压并及早制止妊娠。
　　高血压病人应在使用降压药物之前认真阅读药物说明书，了解降压药物常见的不良反应，一旦出现做到心中有数。例如，血管紧张素转换酶抑制剂最常见的不良反应是咳嗽，一般表现为顽固的刺激性干咳，发生率较高。遇到这种情况可以换用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或其他药物。利尿剂可能导致电解质紊乱，最常见的是低钾血症。病人可以表现为腹胀、四肢无力、心电图Q－T间期延长、心律失常等等。预防的方法是定期复查血清电解质，注意补钾。β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂有可能导致性功能障碍，在年纪较轻的男性或女性病人中均可能发生。服用α1受体阻滞剂有可能出现体位性低血压，尤其是对于70岁以上的老年人；另外长期使用其降压效果有所降低。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的降压作用较弱，适用于轻度高血压的病人，往往需要和其他药物如利尿剂合用以增强疗效。
　　　　　　　　　　　　　　    (北京大学航天临床医学院心内科主任医师　靳维华)